Demande de transfert de dossier^*

J’ai pris connaissance des services pharmaceutiques offerts par la pharmacie mentionnée ci-haut et je consens « librement » à y transférer mes ordonnances. Cette décision ne m’a pas été imposée.

Je comprends que ce formulaire sera envoyé à mon pharmacien actuel afin que ce dernier prenne connaissance de mon consentement.

Je demeure libre de changer de pharmacie à tout moment si je ne suis plus satisfait. Le cas échéant, la présente autorisation ne sera plus valide.